Límite a incrementos de deducibles y copagos para aseguradoras de salud en Massachusetts
Analizamos cómo la regulación en Massachusetts (MA) impacta a aseguradoras y asegurados, y qué medidas deben tomar para cumplir la norma.
Una medida del Departamento de Seguros busca proteger a los consumidores frente al alza de costos en 2025.
En abril de 2025, el Departamento de Seguros de Massachusetts emitió una orden que obliga a las aseguradoras de salud a no incrementar los deducibles y copagos por encima de un 5% en sus pólizas individuales y grupales para el año de cobertura que inicia en enero de 2026. Esta decisión, motivada por el creciente costo de la atención médica y las cargas financieras que enfrentan los asegurados, busca equilibrar la viabilidad del sistema con la protección al consumidor.
Contexto y alcance de la orden
La orden aplica a todas las pólizas emitidas bajo el Marco de Ley de Cuidados Asequibles (ACA) vendidas en el mercado estatal y fuera de este, incluyendo planes de pequeña y gran empresa. El regulador estableció que cualquier propuesta de aumento superior al 5% deberá justificar la necesidad de ajuste con datos de siniestralidad y costos médicos, y será objeto de revisión adicional1.
¿Por qué limitar deducibles y copagos?
Massachusetts ha sido históricamente líder en cobertura de salud, con una tasa de aseguramiento superior al 96%. No obstante, los costos de atención vienen subiendo una media anual del 8.7% entre 2020 y 2024, superando el ritmo de inflación general del estado, que fue de 3.1% en 20242. Este desfase ha trasladado gran parte de los costos a los deducibles y copagos, perjudicando especialmente a familias de ingresos bajos y medios.
Impacto en consumidores y aseguradoras
Según estimaciones del propio Departamento de Seguros, de aprobarse aumentos del 10% en deducibles, el desembolso promedio por asegurado pasaría de 1,500 USD a 1,650 USD anuales. Con el tope del 5%, el máximo desembolso se limitaría a 1,575 USD, ahorrando hasta 75 USD por persona3.
| Tipo de plan | Desembolso 2025 (USD) | Desembolso con +10% (USD) | Desembolso con +5% (USD) |
|---|---|---|---|
| Individual | 1,500 | 1,650 | 1,575 |
| Familiar | 3,000 | 3,300 | 3,150 |
| Pequeña empresa | 2,200 | 2,420 | 2,310 |
Obligaciones de las aseguradoras
Las compañías de seguros deben presentar a la autoridad estatal sus propuestas tarifarias antes del 1 de septiembre de 2025, mostrando:
- Datos de siniestralidad y costos médicos por tipo de servicio.
- Análisis actuarial que respalde los cambios de deducible y copago.
- Planes de mitigación para proteger poblaciones vulnerables.
Perspectivas y posibles extensiones
La medida podría sentar un precedente para otros estados con altos costos sanitarios. Si los límites resultan efectivos para contener los gastos de bolsillo, Massachusetts explorará extender la restricción a primas mensuales y redes de proveedores en 2027. Además, se evaluará su impacto en la competencia del mercado y la oferta de planes4.
Conclusión
La orden del Departamento de Seguros de Massachusetts para limitar los aumentos de deducibles y copagos al 5% pretende equilibrar la sostenibilidad del mercado de seguros y la protección al consumidor. Con esta regulación, se busca aliviar la carga financiera de los asegurados sin comprometer la solvencia de las compañías. Los próximos meses serán clave para evaluar la efectividad y posibles ajustes de esta iniciativa pionera.
Referencias
- Massachusetts Division of Insurance. "2026 Rate Filing Guidelines". Disponible en: https://doi.mass.gov/rate-filings
- Bureau of Labor Statistics. "Massachusetts Consumer Price Index 2024". Disponible en: https://www.bls.gov/regions/new-england/
- Massachusetts Division of Insurance. "Actuarial Impact Report 2025". Disponible en: https://doi.mass.gov/actuarial-reports
- Health Policy Commission. "State Health Policy Innovations". Disponible en: https://www.mass.gov/hpc/state-innovations
